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admin1周前198浏览量

在我国优质医疗资源相对稀缺、就诊手续适当繁琐、医疗本钱高而医治功率低的现状下,为了让信息多跑路、让大众少跑腿,从根本上处理“看病难、看病贵”等问题,国家卫生健康委把才智医疗提到了极为重要的高度,并拟定了《医院才智服务分级评价标准系统(试行)》,其间电子病历质量是根本标准和重要内容。电子病历作为医院办理的重要内容,是医院临床信息系统中的中心组成部分,其质量办理的状况标志着医院办理的水平,强化电子病历的质量操控已成为进步病案办理甚至整个医疗质量的突破口。

重庆医科大学隶属口腔医院牙体牙髓科现有医护人员106名、医治椅位60张,服务范围大、辐射区域广、受众面大,近三年均匀年门诊量近14万人次,其间疑问病例约占70%以上。科室施行以信息化网络系统为根底、以医疗质量和安全中心准则为主导的全程医疗质量监控和才智办理,门诊电子病历覆盖率100%。但因门诊量大、操作精密耗时长,专科电子病历在质量管控中仍存在部分缺点和缺乏。为继续改善电子病历质量,科室凭借PDCA循环质量办理工具〔包含方案(plan)、施行(do)、查看(check)、反应处理(action)〕,将电子病历质控质量办理分为四个阶段,按照作出方案、方案施行、查看施行作用,将成功经验归入标准,遗留问题转入下一循环处理的方式针对性的进步电子病历书写质量。数据显现,选用PDCA循环办法办理后科室电子病历合格率由原先的60%增至90%,作用显著。

一、方案阶段

医院针对电子病历缺项、漏项、描绘不全面、书写过错等缺点,按照卫生部《电子病历根本标准》、2018年国家卫生健康委员会拟定的《医疗质量安全中心准则关键》中病历办理准则以及《医院评定标准施行细则(2018年通用版)》要求,敏捷建立CQI(继续质量改善)小组,运用甘特图拟定详细的方案表(图1)。

根据查检表(图2),查看2018年11月重庆医科大学隶属口腔医院牙体牙髓科门诊电子病历合计200份,成果显现,门诊病历彻底合格率为60%,缺点病历数为80份。其间门诊电子病历首要存在模板问题,不根据实际状况更改、现病史查看等缺项或过错、短少疾病相关重要既往史及其他。

图1. 甘特图

图2.病历书写质量查看表

针对现状调查出的问题,科室安排人力物力,经过专家咨询、问卷调查和举行座谈会等方式,运用脑筋风暴法办理工具从病历模板、人员、办理、准则、硬件等方面查找或许影响门诊电子病历书写质量的原因,并制作鱼骨图(图3)。计算小组成员和临床一线合计40人,对影响病历质量的原因进行投票。运用柏拉图(图4)和二八规律根因剖析确认最首要的原由于以下3项:接诊患者多,病历未及时修正、学习训练缺乏、科室监管缺乏。随后,科室运用5W1H办理工具,根据影响病历书写质量的原因评论拟定相应对策。

图3.病历质量根因剖析鱼骨图

图4.根因剖析柏拉图

二、规划和履行阶段

一是为处理患者接诊量大,病历未能及时修正的问题,科室经过操控接诊人次、举行专业知识讲座进步病历书写质量和功率、添加医护人员,增强接诊才能、更新与修订高质量电子病历模板等四大行动进步科室医生专业本质,削减病历过错,使其更趋于合理化、标准化。

二是为处理科室医护人员学习训练缺乏的问题,一方面医院着力加强院内院外、院科两级训练力度,医务科经过医生大会、医疗质量通报会、每月科室监察等方式,对医务人员进行全方位的病历质量教育与训练。项目施行前科级训练次数(2018年6月-11月)合计10次,整改施行以来(2018年12月-2019年5月)训练次数合计24次。另一方面医院继续完善相关训练和办理准则,从头修订或拟定了办理准则、标准和流程等,补偿以往准则上的缝隙,进步医院医务人员的病历书写水平,增强医务人员参加病历质量办理的认识。

三是为处理科室监管缺乏的问题,科室活跃完善医疗质量管操控度及奖惩准则,保证各项办法落地收效。科室病历质控设二级监控,分别为科主任和科室办理小组。科主任对全科病历质量进行全程监控,对科室病历质量提出详细整改意见,确认科室病历质量办理方针,对病历质量整改状况进行作用评价,定时总结剖析病历质量状况。

三、查看阶段

为评价以上办法的履行作用是否到达预订方针,科室抽取2019年5月200份门诊电子病历为样本,以查检表为根据逐份进行质量查看及评分。成果显现,电子病历全合格率上升至90%(图5)。

图5.改善前后电子病历合格率

四、反应处理阶段

针对缺点病历提出处理办法并履行后,电子病历合格率完成大幅进步,反映出院科两级多行动并进,经过建立健全各项病历相关规章准则、标准、流程完善病历质量办理系统,修订完善病历办理准则、“三基”训练办理准则、医疗质量办理准则、修订完善多病种病历模板等构成一对一查看反应机制,在改善病历质量、进步医疗质量、增强服务才能、进步患者就医体会和满意度等方面卓有成效。

在改善项目施行的进程中,科室发现仍存在奖惩力度执行不到位、带教监管缺乏等状况。重庆医科大学隶属口腔医院作为教育医院,临床带教质量对电子病历质量影响较大,要求医院有必要健全独立教育诊室、进步带教水平,到达带教的标准化与同质化。由此进入下一个PDCA循环进程,以期进一步进步电子病历合格率。

病历质量办理作为医院医疗质量办理的重要组成部分,是一项触及面广、参加者很多的系统工程,病历质量的改善不或许一蹴即至,而是继续改善、循序上升的进程。重庆医科大学隶属口腔医院牙体牙髓科以医疗质量和安全中心准则为主导,以才智医院办理的信息化网络为根底,使用PDCA质量办理工具改善电子病历质量,多管齐下,助力医院及科室办理水平进步和临床服务才能增强,并经过专科的辐射力和受众面扩大影响,将才智医疗向更深层次推动,引导各大医疗机构进一步完善医疗信息系统,进步电子病历书写质量,让人们求医问药愈加轻松快捷。

来历:重医隶属口腔医院

修改发布:刘长禄